Метотрексат при внематочной беременности

Использование Метотрексата должно проводиться под контролем врача. Схема и дозировка препарата определяется индивидуально.

Содержание
  1. Как принимать Метотрексат при внематочной беременности
  2. Однократная схема
  3. Двукратная схема
  4. Многократная схема
  5. Эффективность терапии
  6. Внематочная беременность: лечение и последствия
  7. Какие есть варианты лечения?
  8. Что такое выжидательная тактика при внематочной беременности?
  9. Лечение внематочной беременности без операции — возможно?
  10. Операция при внематочной беременности
  11. Что покажет тест на беременность и анализ крови на ХГЧ?
  12. Смогу ли я забеременеть после внематочной беременности?
  13. Что такое гистеросальпингография (ГСГ)?
  14. Лечение внематочной беременности метотрексатом. Механизм действия
  15. Механизм действия метотрексата при внематочной беременности
  16. Метотрексат при внематочной беременности. Показания и противопоказания
  17. ЭТИОЛОГИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
  18. Факторы риска внематочной беременности:
  19. ПАТОГЕНЕЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
  20. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
  21. ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
  22. *Порядок диагностики

Как принимать Метотрексат при внематочной беременности

В зависимости от показаний используется различные схемы введения средства.

Так, однократное введение рекомендуется при низкой концентрации ХГЧ. Вводится препарат системно либо локально.

Локальное введение подразумевает инъекцию в плодный мешок. Манипуляция проходит под контролем УЗИ. Стандартная дозировка – 50 мг на 1 м? поверхности тела.

Однократная схема

Однократное введение позволяет избежать выраженных побочных эффектов. В случае незначительного результата, если не произошло снижение концентрации ХГЧ на 15% между 4 — 7-м днем терапии, не исключено повторное введение средства.

Двукратная схема

При двукратном приеме дозировка препарата остается такой же. Но введение Метотрексата проводят дважды – в 1-й, а также 4-й день терапии.

Многократная схема

Многократное введение – курс внутримышечных инъекции. Дозировка – 1 мг на 1 кг общей массы тела. Инъекции проводят в 1-й, 3-й, 5-й, 7-й день терапии. В остальные дни внутримышечно вводят раствор фолиевой кислоты. Многократная схема рекомендована, если показатель ХГЧ превышает 5000 мМЕ/мл.

Пероральное лечение заключается в приеме таблетки с 50 мг активного вещества на протяжении 5-ти дней. Может использоваться иная схема – однократное использование 60 мг на 1 м ? поверхности тела в 2 приема.

Снижение уровня ХГЧ при медикаментозной терапии происходит намного медленнее, чем при хирургическом вмешательстве.

Как правило, наблюдать за динамикой ХГЧ необходимо 3-7 недель, а порой, 15-16 недель. Все это время необходимо ежедневно посещать гинекологию, пока концентрация бета-ХГЧ не придет к норме.

Эффективность терапии

В 2003-м году был выполнен сравнительный анализ лечения патологии хирургией и Метотрексатом, а также различных схем медикаментозной терапии.

Оказалось, что использование многократной схемы лечения более успешно, особенно при кардинальной активности эмбриона и поздней гестации.

Эффективность многократной терапии достигает 93%. Однократное введение препарата дает 88% положительный результат.

Эффективность использования Метотрексата привела к снижению количества оперативных вмешательств при лечении эктопической беременности в США с 40% до 33,1%. Объем медикаментозной терапии повысился с 11,1% до 35,1% на протяжении 2002 — 2007-го годов.

Почему в нашей стране Метотрексат незаслуженно обделен вниманием?

В России препарат не пользуется такой популярностью и применяется в 5-8% случаев диагностики внематочной беременности. Чаще всего это связано со значительными финансовыми затратами, которыми сопровождается медикаментозная терапия. Далеко не каждая женщина способна оплатить полный курс лечения.

Непопулярен данный метод лечения в нашей стране и потому, что большинство специалистов (врачей-гинекологов) не имеют опыта работы с данным препаратом, а брать на себя ответственность и возможные риски никто не хочет.

Но, но пожалуй, самой основной причиной, невостребованности Метотрексата в России, является поздняя диагностика внематочной беременности.

Это, конечно, говорит не в пользу нашей отечественной медицины. И причин тому множество: неопытность специалистов, старое оборудование, платные анализы (в частности, ХГЧ, который нужно сдавать в динамике, чтобы точно определить внематочную беременность).

Лечение внематочной беременности Метотрексатом проводят лишь в крупных городах, да и то в научных институтах или исследовательских центрах. Обычным докторам данная процедура не доступна. Тогда как в Европе, Метотрексат используют практически в каждой клинике.

В любом случае если женщина желает в дальнейшем выносить ребенка, необходимо позаботиться о сохранении репродуктивной функции. По статистике больше шансов на маточную беременность имеют пациентки, прошедшие терапевтическое лечение при раннем выявлении патологии.

Внематочная беременность: лечение и последствия | Мой ГинекологSearch this site

Внематочная беременность: лечение и последствия

Какие есть варианты лечения?

В зависимости от срока беременности, размеров плодного яйца, симптомов и наличия осложнений при внематочной беременности может быть назначено лекарственное лечение, либо хирургическая операция. В некоторых случаях лечение не назначается, такая тактика называется выжидательной.

Что такое выжидательная тактика при внематочной беременности?

Выяснилось, что внематочная беременность не всегда приводит к разрыву маточной трубы и другим осложнениям. Часто такая беременность самостоятельно прерывается. Последние исследования показали, что нередко при внематочной беременности природа сама решает возникшие проблемы. В таких случаях нет необходимости принимать таблетки, или проводить операцию. Это и есть выжидательная тактика.

Внимание: Выжидательная тактика – это осознанное бездействие, допустимое только под наблюдением врача!

Тем не менее, ждать при внематочной беременности можно далеко не всегда. Выжидательная тактика подходит вам только если:

  • внематочная беременность находится на маленьком сроке
  • у вас нет болей, кровотечения или других симптомов разрыва маточной трубы
  • нет никаких осложнений
  • у вас нормальное артериальное давление, пульс, хорошее самочувствие
  • в последовательных анализах крови на ХГЧ его уровень неуклонно снижается. Это говорит о том, что беременность прервалась.

Лечение внематочной беременности без операции — возможно?

Раньше операция была единственным способом лечения внематочной беременности. Но со временем были разработаны и лекарственные методы.

Медикаментозное лечение подходит далеко не всем и не всегда, но если внематочная беременность находится на раннем сроке, и размеры эмбриона невелики, то гинеколог может назначить вам Метотрексат. Метотрексат – это препарат, который препятствует дальнейшему делению клеток эмбриона и вызывает его гибель. Существует несколько различных схем применения Метотрексата при внематочной беременности. Ваш лечащий врач подберет вам подходящую.

Операция при внематочной беременности

Если эмбрион достиг больших размеров, у вас появились симптомы разрыва маточной трубы, либо эмбрион находится не в маточной трубе, а в шейке матки, яичнике или в другом месте, то вам сделают срочную операцию. Операция может быть произведена через небольшие проколы в коже живота (этот метод называется лапароскопией), либо через большой разрез на коже.

Если у вас трубная беременность, но маточная труба не повреждена, врач может попытаться сохранить маточную трубу, чтобы в будущем у вас не возникло проблем с зачатием ребенка. Но если произошел разрыв маточной трубы, ее придется удалить.

Что покажет тест на беременность и анализ крови на ХГЧ?

После того, как лечение внематочной беременности будет окончено, вам нужно регулярно (раз в 3 дня) делать тест на беременность или сдавать анализ крови на уровень ХГЧ. Это делают до тех пор, пока уровень ХГЧ в крови не станет таким же, как у небеременных женщин, или пока тест на беременность не станет отрицательным.

После прерывания беременности уровень ХГЧ в крови должен падать. Если ХГЧ не падает или даже растет, это означает, что беременность не была прервана, и эмбрион продолжает расти. В этом случае лечение нужно продолжить.

Тест на беременность может оставаться положительным еще несколько недель после прерывания беременности. Если через 4-5 недель после лечения тест на беременность все еще положителен, это может говорить о том, что беременность не была прервана, и вам необходимо продолжить лечение.

Смогу ли я забеременеть после внематочной беременности?

Чем раньше была обнаружена внематочная беременность, и чем раньше было начато лечение, тем выше шансы на успешную беременность в будущем.

Если вам была произведена операция, во время которой удалили маточную трубу, шансы на повторную беременность снижаются. Тем не менее, у вас остается 50-процентная вероятность повторной беременности.

У женщин, перенесших внематочную беременность, риск повторной внематочной беременности выше, чем у остальных. Обязательно проконсультируйтесь с вашим гинекологом перед тем, как начнете планировать повторную беременность.

Что такое гистеросальпингография (ГСГ)?

Основной причиной внематочной беременности является непроходимость маточных труб. Гистеросальпингография (или по-другому, метросальпингография) это метод диагностики, который позволяет определить, проходимы ли маточные трубы.

Ваш врач может настоять на проведении ГСГ, если у вас высокий риск внематочной беременности, либо если ранее у вас уже была внематочная беременность.

  • Онлайн медвидео

Лечение внематочной беременности метотрексатом. Механизм действия

Лечение оказалось эффективным и безопасным методом терапии внематочной беременности. Впервые использованное в 1982 г., оно стало обычным вариантом лечения должным образом отобранных пациенток. Важное преимущество — возможность избежать операционной травмы и риска, связанного с хирургическим вмешательством. В дополнение к использованию метотрексата как основного средства медикаментозного лечения внематочной беременности, в том числе и при необычной ее локализации, этот препарат используют также в качестве профилактического средства для предотвращения персистенции внематочной беременности после сальпингостомии, органосохраняющей операции на фаллопиевых трубах.

Механизм действия метотрексата при внематочной беременности

Действие основано на ингибировании быстрого деления клеток, причем в особенности он подавляет митоз цитотрофобласта при эктопической беременности. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, он тормозит синтез фермента дегидрофолат-редуктазы.

Этот фермент в тетрагидрофолиевую кислоту путем присоединения простых углеродных групп, которые впоследствии участвуют в образовании предшественников ДНК и РНК. Блокируя этот фермент, метотрексат вызывает обеднение факторов, необходимых для синтеза ДНК и РНК.

Прекращая этот и ослабляя образование важнейших протеинов, необходимых для жизни клеток, метотрексат воздействует на ряд этапов метаболизма клеток-мишеней. Метотрексат вызывает также образование в клетках полиглутамата дигидрофолиевой кислоты, который одновременно сам оказывает токсическое воздействие на клетки и удлиняет период действия метотрексата внутри клеток.

иногда используют для «спасения» клеток, в которых редуктаза дигидрофолиевой кислоты была инактивирована метотрексатом. Кальция фолинат — производное фолиевой кислоты, он попадает в клетку с помощью системы ферментов-носителей и не требует редукции дигидрофолат-редуктазой для преобразования в активные ко-факторы фолиевой кислоты для синтеза ДНК и РНК.

По этим причинам предотвращает развитие некоторых недопустимых побочных эффектов и позволяет использовать для медикаментозного лечения более высокие дозы метотрексата. Лечению эктопической беременности большой или неоднократной дозой метотрексата часто сопутствует восстанавливающая терапия кальция фолинатом.

В основном метаболизируется почками и выводится с мочой, поэтому у больных с почечной недостаточностью к определению его дозы следует подходить с большой осторожностью.

при патологическом протекании беременности, некоторые клиницисты использовали метотрексат как терапию на основе предположений, не поставив еще определенного диагноза. Самые распространенные клинические итуации: • отсутствие признаков нормальной маточной беременности, концентрация bХГЧ выше дискриминационной зоны; • содержание ХГЧ представляет собой плато и находится ниже дискриминационной зоны.

Хотя такая исключает инвазивное вмешательство, ее нельзя рекомендовать. Предположительный диагноз внематочной беременности оказывается неверным приблизительно в 40% случаев. По этой причине, если лечение метотрексатом назначают до подтверждения внематочной беременности, множество пациенток подвергаются необоснованному воздействию химиотерапевтического препарата.

Кроме того, применение при прерывании беременности на раннем сроке в 30% случаях оказывается неэффективным, то есть такое лечение может оказаться неадекватным и при патологической маточной беременности. Если же беременность окажется жизнеспособной, существует риск врожденных аномалий, поскольку известно о тератогенном действии метотрексата.

Другая — тот факт, что некорректная диагностика приводит к присвоению пациентке ошибочного диагностического «клейма», что может иметь дальнейшие негативные последствия. К примеру, женщина с эктопической беременностью может с большей легкостью согласиться прибегнуть к ЭКО из-за предполагаемого трубного фактора, которого может не быть в действительности. Более того, на основе предположений женщин с риском внематочной беременности не приводит к уменьшению стоимости лечения, снижению побочных эффектов или затраченного времени.

— Вернуться в оглавление раздела «гинекология»

Оглавление темы «Внематочная беременность»:

Добро пожаловать в раздел «Гинекология»

Метотрексат при внематочной беременности. Показания и противопоказания

— приемлемая форма лечения больных с внематочной беременностью без признаков разрыва маточных труб, гемодинамической нестабильности и гемоперитонеума. Кроме того, врач должен быть уверен, что пациентка наверняка, когда это нужно, будет посещать клинику для дальнейшего лечения.

Для минимизации риска разрыва трубы после начала медикаментозного лечения следует учитывать относительные противопоказания к лечению метотрексатом. Не все клиницисты согласны с этим, но многие из них избегают лечения метотрексатом, если размер уплотнений в области придатков более 3,5 см в месте наибольшего их расширения, при УЗИ видны сердечные сокращения у плода, содержание bХГЧ более 15 000 мМЕ/мл.

Абсолютные противопоказания к лечению метотрексатом таковы: • признаки иммунной недостаточности; • поражения органов, метаболизирующих метотрексат (печени и почек); • заболевания, при которых воздействие метотрексата может привести к их обострению (например, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения состава крови, активная фаза заболеваний легких); • кормление грудью.

Перед лечением необходимо провести ряд базовых лабораторных анализов. Показаны полный анализ крови, функциональные печеночные пробы и исследование креатинина сыворотки крови. Женщинам, перенесшим заболевания легких, проводят рентгенографию грудной клетки, так как существует риск развития интерстициальной пневмонии. Медикаментозное лечение противопоказано в следующих ситуациях: • активность аспартатаминотрансферазы выше 50 ед/л или вдвое выше нормы; • содержание креатинина выше 115-132 мкмоль/л; • количество лейкоцитов менее 3х109/л; • содержание тромбоцитов менее 100х109/л.

Предпочтительный способ введения при лечении внематочной беременности — внутримышечная инъекция. Начальные сведения о его применении внутрь свидетельствуют об успешном разрешении внематочных беременностей, но этот способ введения пока недостаточно изучен. Два самых распространенных режима лечения — однократный и многократный. При многократном режиме метотрексат вводят (натриевая соль) в/м по 1 мг/кг в день на 1-й, 3-й, 5-й и 7-й день лечения.

Поскольку общая доза относительно велика, для предотвращения токсического воздействия на клетки используют инъекции кальция фолината по 0,1 мг/кг в/м в промежуточные дни между инъекциями метотрексата (2-й, 4-й, 6-й, 8-й). Пациентки получают до четырех курсов (1 метотрексат/1 кальция фолинат), пока концентрация bХГЧ не уменьшится на 15% между двумя последовательными анализами, с промежутком между ними 2 дня. Соответственно некоторым женщинам потребуется одна или две дозы, остальные же пройдут полный курс (4 введения).

Всем пациенткам , пока она не достигнет в сыворотке крови неопределяемого уровня, чтобы удостовериться в излечении внематочной беременности. В некоторых случаях применяют дополнительный 4-дозовый курс через неделю, если концентрация bХГЧ повышается или не меняется при двух последовательных анализах. Однако большинство клиницистов в таком случае прибегают к хирургическому вмешательству.

Режим лечения с однократным введением метотрексата стали применять относительно недавно, пользуясь выгодой упрощенного использования и менее частой необходимости дальнейшего лечения. Пациентке делают внутримышечную инъекцию метотрексата в дозе 50 мг/м2 площади поверхности тела: площадь поверхности тела (м2) = .

не вводят. Назвать этот метод однодозовым было бы не совсем правильно, потому что иногда неделю спустя вводят вторую дозу метотрексата, если концентрация bХГЧ не снизится на 15% в промежутке между 4-м и 7-м днем после первой инъекции. Обнаружено, что при использовании однократного режима введения 20% женщин необходимо более одного введения для полного излечения внематочной беременности.

  •    первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);
  •    вторичную.

ЭТИОЛОГИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42– 80%. Определённую роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков. Появились сообщения о возникновении внематочной беременности у 2% женщин, которым было проведено ЭКО.

*Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в норме происходит в фимбриальном отделе ампулы маточной трубы. Благодаря перистальтическому движению трубы, а также с помощью мерцания реснитчатого эпителия эндосальпинкса зигота через 3—4 дня попадает в полость матки, где бластоциста на протяжении 2—4 дней может находиться в свободном состоянии. После увеличения в объеме бластоциста внедряется в эндометрий, где и происходит дальнейшее развитие зародыша.

Таким образом, можно выделить 2 группы причин развития внематочной беременности. Первая группа — причины, связанные с нарушением транспортной функции маточных труб, вторая — с функциональными изменениями самой яйцеклетки.

Факторы риска внематочной беременности:

1. Анатомо-физиологические факторы (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб):¦ воспалительные заболевания внутренних половых органов, приводящие к нарушению проходимости маточных труб в результате как анатомических повреждений (образование спаек, перетяжек, карманов), так и изменений сократительной функции маточных труб вследствие повреждения нервно-мышечного аппарата трубы, изменения нейро-эндокринной регуляции и повреждения стероидогенеза в яичниках, что вызывает антипере-стальтические движения, приводящие к задержке оплодотворенной яйцеклетки в трубе;¦ хирургическая стерилизация (перевязка) маточных труб;¦ использование внутриматочного контрацептива (ВМК), при длительном применении которого исчезают реснитчатые клетки слизистой оболочки маточных труб;¦ операции на маточных трубах: сальпингоовариолизис, фимбриопластика, сальпинго-сальпинго анастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпингостомия;¦ опухоли матки и придатков (изменяют анатомическое соотношение органов в малом тазу и могут сдавливать маточные трубы, что осложняет продвижение яйцеклет-ки; кроме того, может нарушаться гормональная функция яичников, что опосредованно приводит к изменению транспортной функции маточных труб).2. Гормональные факторы:¦ дисбаланс гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регу-ляции, что приводит к нарушению нервно-мышечного аппарата труб;¦ индукция овуляции. При этом используют различные индукторы овуляции (кломифен, человеческий менопа-узальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты ГтРГ), которые приводят к нарушению перис-тальтики труб в результате изменения физиологических факторов, ответственных за их сократительную функцию (секреция гормонов, простагландинов, адренерги-ческих факторов). Стимуляторы овуляции увеличивают риск развития многоплодной беременности, втом числе, и гетеротопической;¦ нарушение синтеза простагландинов. Простагланди-ны влияют на сокращение и расслабление мышечного слоя труб, регулируя транспорт зиготы и объем ретроградной менструальной крови. Физиологическая регуляция транспортной функции трубы зависит от соотношения Pg E/ Pg F2a, при нарушении которого появляется вероятность нидации бластоцисты в маточной трубе;¦ гормональные контрацептивы. Оральные контрацептивы, содержащие прогестины («мини-пили», «чистые» прогестагены), приводят к замедлению сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции.3. Повышенная биологическая активность плодного яйца. На 8-9 сутки после оплодотворения трофобласт синтезирует глико- и протеолитические ферменты, вызывающие лизис эндометрия и способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном росте трофобласта увеличивается риск преждевременной имплантации бластоцисты до ее проникновения в полость матки.4. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов:¦ наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки (переход через брюшную полость в маточную трубу, противоположную от овулировавшего яичника);¦ трансабдоминальная миграция сперматозоидов (происходит при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации маточных труб после добровольной хирургической стерилизации);¦ внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки в результате повышенной возбудимости миометрия.5. Другие факторы: эндометриоз, врожденные аномалии матки, аномалии развития труб (дивертикулы, добавочные трубы и отверстия, слепые ходы); патология яйцеклетки; качествоспермы, аномалии уровня простагландинов в сперме; хромосомные аномалии; стрессовые ситуации, психические травмы (могут нарушить перистальтику маточной трубы).

ПАТОГЕНЕЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, и затем оплодотворённая яйцеклетка продвигается в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки). Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичников и введённых экзогенно гормонов, полноценности всех слоёв стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Таким образом, нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворённой яйцеклетки может привести к внематочной беременности.

*При трубной беременности образуется плодовместилище из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка формирует внутреннюю капсулу плодовместилища, а мышечная и серозная — наружную.

Прерывание трубной беременности происходит за счет следующих факторов:¦ эндосальпинкс не имеет трубчатых желез и не способен дифференцироваться на базальный и функциональный слои;¦ в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый и соединительнотканный слой (в эндометрии он снабжен кровеносными сосудами);¦ отсутствует децидуальная трансформация эндосальпинкса;¦ тонкая мышечная оболочка, не способная выдержать воздействие трофобласта;¦ эктопический трофобласт имеет повышенную пролиферативную активность, что приводит к разрушению эндо-сальпинкса.Прерывание трубной беременности может происходить по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы.При трубном аборте (локализация плодного яйца в ампулярном конце трубы) плодное яйцо растягивает маточную трубу, что приводит к локальному увеличению ее размеров, истончению и, возможно, повреждению эндосальпинкса. Кроме того, ворсинами хориона разрушаются кровеносные сосуды с возникновением кровоизлияний между плодным яйцом и плодо-вместилишем. В дальнейшем происходит внутренний разрыв плодовместилища и отслойка зародыша от стенки маточной трубы, что приводит к его гибели. Антиперестальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Данный процесс сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость через брюшное отверстие.Различают полный трубный аборт — плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и целиком изгоняется в брюшную полость и неполный трубный аборт — остается связь между плодным яйцом и фимбриями.Разрыв маточной трубы осуществляется вследствие прорастания ее слизистой, мышечной и серозной оболочек ворсинами хориона. При этом внутрибрюшное кровотечение происходит из-за поврежденния сосудов трубы.Механизм прерывания трубной беременности зависит от морфо-функциональных особенностей того отдела, в котором произошла имплантация бластоцисты. Наибольшая степень деструкции стенки трубы, сопровождающаяся разрушением всех ее оболочек, наблюдается в интрамуральном и истмиче-ском отделах.При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает через 4—6 недель после оплодотворения, что связано со слабой собственной пластинкой эндосальпинкса. Интрамуральная беременность может длится до 10—16 недель благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. В ампулярном отделе трубы инвазия трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки. Прерывание такой беременности по типу трубного аборта происходит в 4—8 недель в результате разрушения внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плодного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило, удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит от величины кровопотери и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым.

Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту характерных жалоб, предъявляемых больными с внематочной беременностью:

  •    задержка менструации (73%);
  •    кровянистые выделения из половых путей (71%);
  •    боли различного характера и интенсивности (68%);
  •    сочетание трёх симптомов (52%);
  •    тошнота (48%);
  •    иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%).

*Клиническая картина зависит от стадии развития внематочной беременности, вида ее нарушения (разрыв трубы или труб-ный аборт), общей кровопотери и реакции организма.

Для прогрессирующей трубной беременности характерны: задержка менструации; нагрубание молочных желез; тошнота, вкусовые изменения. Бимануально и в зеркалах: цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Шейка уплощенная, а в области перешейка отмечается частичное размягчение. Матка размягчена, несколько увеличивается в размерах за счет утолщения мышечной стенки и развития децидуальной оболочки. Симптомы Гегара, Пискачека и др. слабо выражены или не определяются. В яичнике образуется желтое тело беременности.

Характерны кровянистые маточные выделения, обусловленные отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе. При этом нет эффекта от терапии, включая гормональные методы гемостаза. Главным признаком данной формы внематочной беременности является отставание размеров матки соответственно предполагаемым срокам беременности при увеличении опухолевидных образований, определяемых в местах локализа-ции плодного яйца.В зависимости от локализации плодного яйца наблюдаются деформация матки или наличие опухолевидных образований (в матке и яичниках — в области придатков; между листками ши-рокой связки — сбоку от матки; в рудиментарном роге — рядом с телом матки; в шейке матки — колбообразная шейка; в брюшной полости — опухолевидные образования различной локализации).

Нарушенная внематочная беременность

Для разрыва трубы характерны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (патологическая кровопо-теря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок), а также симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. При разрыве плодовместилища появляется резкая боль в животе, которой могут предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтикой («трубной коликой»). В момент интенсивного болевого приступа иногда бывает потеря сознания. Отмечается тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, иногда жидкий стул. Появляется холодный пот, снижается артериальное давление, пульс становится частым и слабым. При перкуссии живота определяется притупление звука в отлогих местах.

При гинекологическом исследовании с помощью зеркал обнаруживается цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна («плавающая»), В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний и один из боковых сводов выпячены. Отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода. Боль иррадии-рует в прямую кишку.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта протекает более медленно (от нескольких дней до нескольких недель). Основные жалобы: приступообразные боли внизу живота, мажущие, скудные, темно-коричневые или почти черные выделения из половых путей (кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением децидуальной оболочки в результате снижения уровня стероидных гормонов, возникающего при нарушении связи плодного яйца с плодовместилищем). Могут возникать повторные кратковременные обморочные состояния, слабость, головокружения, холодный пот, рвота.

При гинекологическом исследовании— цианоз слизистых, скудные кровянистые выделения из цервикального канала. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, она размягчена в области перешейка. В области придатков матки пальпируется опухолевидное образование ограниченно-подвижное с нечеткими контурами. Задний и соответствующий боковой своды уплощенные или выпячены, умеренно выражена их болезненность.

При яичниковой беременности плодное яйцо может имплантироваться на поверхности яичника, что иногда связывают с эндометриозом, или же развиваться внутри фолликула. Данная беременность прерывается на ранних сроках и сопровождается сходными симптомами, которые наблюдаются при прерывании трубной беременности.

Брюшная беременность как первичная, так и вторичная, встречается чрезвычайно редко. Плодное яйцо может прикрепляться к различным органам брюшной полости, кроме кишечника. Очень редко абдоминальная беременность достигает больших сроков. Как правило, она заканчивается разрывом капсулы плодовместилища на ранних сроках, обильным кровотечением и перитонеальным шоком. Характеризуется повторными болевыми приступами в животе, иногда с потерей сознания. Резкая боль возникает при движении плода. При вла-галищном исследовании пальпируется немного увеличенная матка, расположенная отдельно от плодовместилища. Части плода определяются под брюшной стенкой.

Шеечная беременность в ранние сроки протекает бессимптомно. В дальнейшем появляются кровянистые выделения. При осмотре наблюдается колбообразное увеличение шейки матки. Существует высокая опасность профузного кровотечения.

Перешеечно-шеечная беременность клинически проявляется кровотечением из влагалища на фоне задержки менструации и отсутствием болевого синдрома. При гинекологическом осмотре обращает на себя внимание эксцентрическая локализация наружного зева и расширение сосудов шейки матки.

При бимануальном исследовании определяется мягкая шаровидная увеличенная шейка и небольшая плотная матка. После проведенного обследования кровотечение усиливается.

Беременность в рудиментарном роге матки, имеющим недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку, прерывается в 8—16 недель. В этом случае возникает интенсивное кровотечение и развитие внутренних перитонеальных симптомов.

Межсвязочная (интралигаментарная) беременность— плодное яйцо прикрепляется к трубе и развивается между листками широкой связки. При этом могут появляться периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону.

ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В настоящее время в связи с повышением качества диагностики (в первую очередь, УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ) стало возможным диагностировать прогрессирующую трубную беременность.

*Порядок диагностики

Загрузка ...
Ежедневный журнал