Неотложная помощь при внематочной беременности

В 30-50 % случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными. К факторам риска относят:

• Хирургические вмешательства в брюшной полости.
• Гормональный сбой либо гормональную недостаточность.
• Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов.
• Нарушение транспортной функции в маточных трубах.
• Опухоли матки и ее придатков.
• Аномалии развития половых органов.

Симптомы

На самых ранних стадиях внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации. К ним относятся:

• . Она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.
• . Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из поврежденных сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко.
• . При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс.

Клиника трубной беременности

• : Прогрессирующая внематочная беременность — оплодотворенное яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её. Характеризуется вероятными признаками беременности и незначительными мажущими кровянистыми выделениями из половых путей.

• : Прервавшаяся внематочная беременность. Протекает по двум типам:

— по типу — полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость. Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения. Боли внизу живота, наличие выделений из половых путей в виде кровянистых сгустков. При исследовании матка увеличена и не соответствует сроку беременности, увеличены придатки, возникает болезненность заднего свода влагалища — Крик Дугласа.

— по типу — как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Характеризуется развитием угрожающего для жизни внутреннего кровотечения в маточно-прямокишечное углубление (Дугласов карман). Резкая кинжальная боль внизу живота слева или справа. При исследовании задний свод влагалища выпирает, матка «плавает» — симптом Банки. Характерен синдром Ваньки-Встаньки.

Диагностика

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕмл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕмл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объемного образования в области придатков на одной стороне.

Лечение

• . К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при ее разрыве.
• . Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца, в России практически не применяется.

Последствия

Внематочная беременность может в дальнейшем приводить к бесплодию и повторной внематочной беременности. Вероятность нормальной беременности и родов составляет около 50 %, повторной внематочной беременности — около 20 %, бесплодия — около 30 %. При лечении метотрексатом в сравнении с хирургическим, или при сохранении маточной трубы в сравнении с ее удалением вероятность бесплодия и повторной внематочной беременности меньше. Более гладкому протеканию послеоперационного периода, улучшению состояния маточных труб способствуют медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры ( магнитотерапия, лазерная терапия, иглоукалывание, массаж и др.). В некоторых случаях женщине может понадобится помощь психолога или психотерапевта. Даже при тубэктомии маточная труба с противоположной стороны нуждается в терапии, особенно если было сильное внутрибрюшное кровотечение.После внематочной беременности нужно очень внимательно отнестись к вопросу контрацепции. Не рекомендуется беременеть в течение, как минимум, шести месяцев после операции. Все это поможет благополучному зачатию и вынашиванию ребенка.

В этой статье не хватает ссылок на источники информации.Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена. Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники. Эта отметка установлена .

Определение понятия

Внематочной беременностью называют имплантацию оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Более чем в 95% случаев внематочной беременности яйцеклетка имплантируется в маточной трубе, реже — в шейке матки, в брюшной полости и в яичнике. Внематочная беременность — ненормальная беременность, которая представляет серьезную угрозу для жизни женщины.

Причины заболевания

В обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в широкой части маточной трубы и затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по ней в полость матки. Такое передвижение обусловлено транспортной функцией трубы: сокращением мышечного слоя стенки и колебанием «ресничек» слизистой оболочки. Следовательно причины, приводящие к нарушению двигательной способности маточных труб, и могут стать причиной развития внематочной беременности.

1. Хронический сальпингит (воспалительное заболевание маточных труб).

2. Аномалии развития маточных труб.

3. Применение диэтилстильбэстрола матерью женщины во время беременности.

4. Спаечный процесс в малом тазу вследствие эндометриоза или острого аппендицита, а также инфекционных осложнений после родов или аборта.

5. Хирургические вмешательства на маточных трубах — перевязка, органосохраняющие операции по поводу внематочной беременности, операции по поводу бесплодия.

6. Использование внутриматочных контрацептивов.

7. Прием мини-пилей и инъекции медроксипрогестерона.

8. Нарушение функции яичников (гормональный сдвиг).

9. Искусственное оплодотворение (экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона или зиготы, искусственное осеменение).

Вернуться к содержанию

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы так же глубоко, как и в эндометрий. Развитие хориона и его внедрение в стенку маточной трубы приводит к кровотечению. Кровь изливается в полость маточной трубы или расслаивает ее стенку. В связи с отсутствием в маточной трубе благоприятных условий для развития плодного яйца беременность прерывается. Обычно это происходит на 6-12-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт). При яичниковой беременности маточная труба на пораженной стороне не изменена. Плодное яйцо располагается в проекции яичника. Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда и в подлежащую соединительную ткань. Первым проявлением шеечной беременности нередко служит кровотечение. Оно обычно возникает до 20-й недели беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности. Шеечную беременность обычно диагностируют во II триместре. Такая беременность редко заканчивается рождением жизнеспособного плода. Брюшная беременностьсоставляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения — массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов.

Вернуться к содержанию

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

1. Боль в животе вначале возникает незначительная, преходящая боль в нижней половине одной из боковых областей. По мере увеличения срока беременности боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота.

2. Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель.

3. Кровянистые выделения (от скудных до менструальноподобных) из половых путей вызваны отторжением эндометрия вследствие низкого уровня половых гормонов.

4. Болезненность живота при надавливании бывает выражена в разной степени: от незначительной до очень интенсивной, вплоть до появления симптомов острого живота.

5. Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании гинекологом

6. У 50% больных в области придатков матки или в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование.

7. Увеличение матки наблюдается в 25% случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности.

Вернуться к содержанию

Диагностика заболевания

Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Это связано с разнообразием клинических проявлений — от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из половых путей до геморрагического шока. В связи с этим у всех женщин детородного возраста при боли внизу живота в первую очередь исключают внематочную беременность. При подозрении на внематочную беременность показано неотложное обследование. При прерывании внематочной беременности показано экстренное хирургическое вмешательство. Если операция произведена до развития шока, летальный исход маловероятен. При отсроченном хирургическом вмешательстве летальность составляет 16-30%. Ранняя диагностика внематочной беременности (до разрыва маточной трубы) позволяет сохранить фертильность.

1. Диагностика прервавшейся трубной беременности. Нередко развивается геморрагический шок. При пальпации живота отмечается болезненность мышц передней брюшной стенки. Иногда, даже при выраженном гемоперитонеуме, боль в животе бывает незначительной. Симптомы раздражения брюшины положительные. Температура тела нормальная. При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода влагалища вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном углублении. При кульдоцентезе (пункция брюшной полости через задний свод влагалища) получают кровь. В 15% случаев наблюдается боль в плече или ключице за счет раздражения диафрагмального нерва излившейся кровью. Дифференциальную диагностику проводят с разрывом селезенки и разрывом кисты желтого тела.

2. Диагностика развивающейся трубной беременности

• Повышение содержания хорионического гонадотропина (ХГ) (тест на беременность).

• Исследование содержания прогестерона. При нормальном течении беременности в ранние сроки уровень прогестерона сыворотки превышает 25 нг/мл. При внематочной беременности уровень прогестерона ниже 5 нг/мл.

• Клинический анализ крови. Количество лейкоцитов может повышаться до 10 000-15 000 мкл-1. Уровень гемоглобина и гематокрит могут оставаться в пределах нормы даже при значительном внутрибрюшном кровотечении.

• УЗИ. Поскольку маточная беременность очень редко сочетается с внематочной (1 случай на 10 000-30 000 беременностей), обнаружение плодного яйца в матке исключает внематочную беременность. При абдоминальном УЗИ плодное яйцо в матке удается обнаружить на сроке 6-7 нед беременности, а при влагалищном УЗИ — на сроке 4,5-5 нед.

2. Определение содержания бета-субъединицы ХГ в сыворотке в сочетании с УЗИ

3. Кульдоцентез. Обнаружение жидкой крови в прямокишечно-маточном углублении, соответствующие клинические проявления и повышение уровня бета-субъединицы ХГ в моче и сыворотке достаточно точно указывают на внематочную беременность. С тех пор как стали доступны определение уровня бета-субъединицы ХГ в сыворотке и влагалищное УЗИ, кульдоцентез редко используют для диагностики внематочной беременности в связи с малоинформативностью.

З.Диагностика редких форм внематочной беременности. Признаки яичниковой беременности: маточная труба на пораженной стороне не изменена, плодное яйцо располагается в проекции яичника, плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника, среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.

Брюшную беременность можно заподозрить, если в ранние сроки женщину беспокоили боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ. Если УЗИ неинформативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ. На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери.

Лечение заболевания

Неотложная помощь

Каждая женщина с подозрением на внематочную беременность должна быть госпитализирована и перебывать в стационаре до подтверждения или опровержения подозрения на нетипичное расположение плодного яйца. Сразу после установления диагноза решается вопрос об операции. При прервавшейся внематочной беременности операция должна быть произведена через 30-40 минут после постановки диагноза. С этого же момента начинают переливание крови и крове заменяющих растворов. В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное прерывание беременности. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20% случаев. Перед операцией проводят введение инфузионных растворов. Необходимо заранее определить группу крови, Rh-фактор и иметь в запасе не менее 6-8 доз эритроцитарной массы. Хирургическое вмешательство должна выполнять опытная бригада. Во время операции используют атравматичные инструменты и шовный материал.

При операции удаляют плодное яйцо, останавливают кровотечение; для сохранения детородной функции женщины производят различные пластические операции на трубе с сохранением ее проходимости. Они выполняются с применением микрохирургической техники. После операции очень важно с целью предупреждения бесплодия провести реабилитационные мероприятия, направленные на предупреждение развития спаек и сращений в месте операции и восстановление двигательной активности маточных труб. Назначают биостимуляторы, физиотерапевтические процедуры. Через 3-4 месяца аналогичный курс лечения повторяется. Чаще всего прогноз в отношении деторождения после правильного лечения внематочной беременности благоприятен.

В крайних случаях (значительные изменения в трубе, возраст женщины 35 лет и старше, нежелание женщины сохранять детородную функцию) прибегают к удалению маточной трубы.

Консервативное лечение

С появлением новых методов диагностики повышается вероятность выявления внематочной беременности в ранние сроки. Это позволяет более широко применять консервативные методы лечения.

1. При бессимптомном течении заболевания, отсутствии крови в прямокишечно-маточном углублении и низком уровне или снижении бета-субъединицы ХГ в сыворотке используют выжидательную тактику. В связи с воспалением и спаечным процессом в малом тазу в 50% случаев приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Было отмечено, что самопроизвольное рассасывание плодного яйца чаще происходит в отсутствие жалоб на боль и при уровне бета-субъединицы ХГниже 1000 МЕ/л. Есть сообщение о прорастании маточной трубы тканью трофобласта через 15 мес после рассасывания внематочной беременности.

2. Для консервативного лечения внематочной беременности используют метотрексат. Показания к его применению — внематочная беременность на ранних сроках, выраженный спаечный процесс в малом тазу, операции на маточных трубах в прошлом и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции. Поскольку метотрексат оказывает тератогенное действие, перед назначением препарата производят выскабливание полости матки. Побочное действие включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Существуют разные схемы лечения. Однократное введение в дозе 50 мг/м2 характеризуется аналогичной эффективностью и менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением препарата.

3. Мифепристон. Введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. Однако при внематочной беременности мифепростон малоэффективен. Вероятно, это связано с низким уровнем прогестерона при внематочной беременности.

Хирургическое лечение

Прервавшаяся трубная беременность. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство. Основная цель — как можно скорее остановить кровотечение. В отсутствие разрыва маточной трубы при развивающийся трубной беременности и кровотечении диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских учреждениях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию из-за спаечного процесса. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно. Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию(удаление маточной трубы)или сальпингоофорэктомию (удаление маточной трубы и яичника). Экстирпацию (удаление)матки проводят только в случае кровотечения при локализации плодного яйца в рудиментарном роге матке. Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

Лечение редких форм. В последние годы хорошие результаты дает лечение метотрексатом, при шеечной беременности, которое позволяет сохранить фертильность. Лечение яичниковой беременности включает удаление плодного яйца или клиновидную резекцию яичника. Овариэктомия (удаление яичника) требуется редко.

В послеоперационном периоде необходимо пройти курс противовоспалительного лечения для сохранения здоровья женщины и ее детородной функции. Так как последствиями внематочной беременности могут быть воспалительные заболевания половых органов, спаечный процесс в малом тазу повторная внематочная беременность, бесплодие.

В течение не менее 6 месяцев следует предохраняться от беременности — лучше с помощью гормональных противозачаточных средств, чтобы исключить возможность наступления повторной внематочной беременности. Профилактика включает своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений функции яичников, следует избегать абортов.

Первая помощь при внематочной беременности

Внематочная беременность — процесс в организме женщины, когда оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки — обычно в маточной трубе, яичнике или брюшной полости. При подозрении на внематочную беременность следует немедленно обратиться к врачу. Никаких мер по устранению болей самостоятельно не принимают. Единственный способ лечения этого опасного осложнения — операция, которая проводится сразу же после установления диагноза. Госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение. Женщину переносят на носилках. При обмороке дают нюхать нашатырный спирт.

Причиной этого чаще всего служат воспалительные заболевания женских половых органов, и в первую очередь маточных труб, в результате чего они теряют способность «захватывать» и «проводить» оплодотворенную клетку в полость матки.

Симптомы зависят от типа внематочной беременности. Если плодное яйцо развивается в трубе, то на б-8-й неделе беременности стенки ее истончаются и разрываются. Возникают резкие боли в низу живота, которые отдают в мочевой пузырь или прямую кишку. Спустя некоторое время появляются признаки острого малокровия: бледность кожных покровов, холодный пот, частый пульс (до 160 ударов в минуту) слабого наполнения. Живот болезненный, напряженный. Незначительные кровянистые выделения из влагалища.

Когда яйцо через свободный конец маточной трубы изгоняется в брюшную полость, говорят о внематочной беременности по типу трубного выкидыша. Она протекает медленно, так как плодное яйцо отслаивается постепенно. При этом возникают схваткообразные боли в низу живота. В момент появления болей возможны обмороки. Отмечаются темные кровянистые выделения из влагалища.

Первая помощь. При подозрении на внематочную беременность следует немедленно обратиться к врачу. Никаких мер по устранению болей самостоятельно не принимают. Единственный способ лечения этого опасного осложнения — операция, которая проводится сразу же после установления диагноза. Госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение. Женщину переносят на носилках. При обмороке дают нюхать нашатырный спирт.

Профилактика. Главное средство предупреждения внематочной беременности — своевременное лечение воспалительных процессов женских половых органов.

Рейтинг: